Bu hafta VKV Amerikan Hastanesi’nden Prof. Dr. Serap Uysal, cocuklarda zihinsel ve hareket gelişiminde bozulma, epilepsi, davranış ve konuşma problemleri, görme – işitme sorunları ile sonuçlanabilen, doğuştan (konjenital) olabileceği gibi mikrobik olaylar, oksijen eksikliği veya yetersizliği , travma ve beyin içine olan kanamalar gibi nedelerle oluşabilen serebral palsi yani beyin felcini anlatıyor. Ben de tedavi edilmediğinde çocuklarda beyinde hasara yol açabilen ‘yenidoğan sarılıkları’ndan bahsediyorum.

VKV AMERİKAN HASTANESİ’NDEN PROF. DR. SERAP UYSAL ANLATIYOR

SEREBRAL PALSİ (BEYİN FELCİ)

Serebral palsi, beynin oluşumundan başlayarak gelişmekte olduğu dönemde yani doğum öncesi, doğum sırası veya sonrasında hasar görmesi sonucu ortaya çıkar.İlerleyici olmayan, değişik derecelerde hareket ve sinir sistemi bozuklukları ile seyreden bir sorundur. Çocuğun zihinsel ve hareket gelişiminde bozulma, epilepsi, davranış ve konuşma problemleri, görme–işitme sorunları en bilinen sonuçlarıdır. Nedenleri çok çeşitlidir. Doğuştan (konjenital) olabileceği gibi mikrobik olaylar, oksijen eksikliği veya yetersizliği, travma ve beyin içine olan kanamalar en önemli nedenleridir. Özellikle doğum ağırlığı 1000 gr’ın altında olan prematür bebeklerde ise sıklığı daha sık gözlenmektedir.
Çocuğun gelişimsel gecikmesi ve anormal kas direnci erken tanıda uyarıcıdır. Beyin felcinde hareket ve postür bozukluklarının yanında epilepsi, konuşma bozuklukları, görme-işitme kusuru, duyu ve ağrı ile ilgili algılama  bozuklukları, zihinsel gerilik, bilişsel ve davranış anomalileri gibi nörolojik problemler yakından izleme ve tedaviyi gerektirir.

PREMATÜRE, DÜŞÜK DOĞUM TARTISI RİSK FAKTÖRÜ

Bu sorun sıklıkla düşük doğum tartısı, prematürite, intrauterin gelişme geriliği, çoğul gebelik, plasental anomaliler gibi  risk faktörleri ile birlikte ortaya çıktığı için böyle gebelikler ve doğumu takiben bebekler çok yakın izlenmelidir. Çünkü erken tanılandırma ile bebeğin tedavisi ve gelişebilecek sorunların önlenmesine yönelik tedbirler sözkonusu olabilecektir. Beyin zedelenmesi yaşamış çocukların % 20-30’nu spastik felçli çocuklar oluşturur. Etkilenen vücut yarısında hareketler azalmıştır. Hastaların yaklaşık olarak yarısında ise  epilepsi görülür. Spastik hemiplejik hastaların  bir kısmında ise  zihinsel geriliğide içeren bilişsel bozukluklar vardır Bazı hastalarda sadece bacakların etkilendiği spastik felç görülür. Emekleme sırasında, kollarını normal hareket ettirirken bacaklarını sürüklemeleri en önemli ipucudur (komando sürünmesi).

Spastisite veya gerginlik çok belirgin ise uyluktaki aşırı zorlanma nedeni ile çocuğun bezlenmesi zorlaşır. Çocuk koltuk altlarından kaldırıldığında, bacaklarını makaslama pozisyonuna getirir. Bazı bebeklerde ellerde devamlı olan yumruklama hali vardır.Yürüme gecikir. Yürümeye başladığında artmış olan gerginlik nedeniyle parmak ucuna basmaya meyillidir.

BAŞ KONTROLÜNE DİKKAT

Hastaların % 10-15’i ise kol ve bacakların tamamen etkilendiği spastik çocuklardır. Serebral palsinin en ağır  şeklidir. Diz ve el bileklerinde fleksiyon kontraktürleri görülür. Beyindeki bazı merkezlerin hasarı sonucu yutma problemleri ve aspirasyon pnömonilerine sık rastlanılır. Bebeklerde hiperbilirubinemi olarak ifade ettiğimiz yüksek sarılık düzeyi beyine zarar verip serebral palsiye yol açabilir. Eğer bebek yaşına göre gevşekse, baş kontrolü zayıf ise mutlaka serebral palsi yönünden dikkatli olunmalıdır.

KONUŞMA VE DUYMA BOZUKLUKLARI VARDIR

Serebral palsili çocuklarda daha sonra başka problemler de ortaya çıkar.
SP’lilerin %25-40’ında görme ile ilgili bozukluklar vardır. %10’unda ise ağır görme bozuklukları saptanır. Konuşma ve görme bozuklukları belirgindir İşitme sinirlerinn etkilenmesi ile sağırlık saptanabilir. Elbette ki işitme problemleri olduğunda, konuşma ve davranış sorunlarının da eşlik edebileceği unutulmamalıdır.
Ayrıca beslenme yetersizliği nedeni ile gelişme geriliği, vitamin eksiklikleri ve kabızlık sorunları ile sık karşılaşılır.  Hastalarda hem algılamada hem ifade etmede bozukluk vardır. Davranış  ve psikiyatrik problemlere her yaşta rastlanabilmektedir.
Anksiyete ve depresyon,  iletişim problemleri,  ağır hiperaktivite ve  otizm saptanmıştır. Hareketsizliğe bağlı kemik yapısı ve şeklinde bozulmalar, omurgaların yapısında eğrilmeler önemli ve hayat kalitesini etkileyen problemlerdir.

Yapılan araştırmalarda  yürümenin olup olmayacağı hakkında bazı motor noktalar belirlenmiştir. Bebeklerde doğumla beraber gözlemeye başladığımız İlkel reflekslerin, kaybolması gerektiği yaşta halen devam etmesinin, 2 yaşına kadar oturmanın gecikmesinin, yürümenin gecikeceğinin habercisi olduğunu, 3 yaşına kadar çocuğun oturamıyor olması durumunda ise yürümenin olmayacağının işareti olduğu ileri sürülmüştür.

SEREBRAL PALSİ VE EPİLEPSİ

Epilepsi, SP’lilerin % 15-90’unda görülmektedir.  Hastanın sık nöbet geçirmesi (havale) bilişsel fonksiyonlarında azalmaya, öğrenme ve konuşma güçlüğünün ağırlaşmasına neden olabilir. Bu nedenle nöbetlerin mutlaka kontrol altına alınması gereklidir.
Hangi hastada epilepsi gelişeceğini kesin olarak bilmek mümkün değildir. Fakat bazı faktörler epilepsiye eğilimi arttırmaktadırlar. Beyin Görüntüleme Yöntemlerinde  lezyon gösterilen hastalarda epilepsiye daha sık rastlanılmaktadır

ENFEKSİYONA EĞİLİM

Üst ve Alt solunum yolları enfeksiyonu, kabızlık ve spastisite nedeni ile olan hijyen problemleri sonucu gelişen üriner enfeksiyonlar sıktır. Hastaların % 50’ sinde işeme disfonsiyonuna rastlanılır . Beslenme bozukluğuna bağlı vitamin ve mineral yetersizlikleri enfeksiyonlara eğilimi arttırmaktadır. Kasların aşırı kasılmalarından dolayı Ortopedik Problemler sık rastlanılır. 

TANI

Neonatoloji uzmanları, pediatristler ve çocuk nörologları tarafından değerlendirme yapılmalıdır.. Ağır vakalar dışında genellikle 6. aydan önce tanı konması zordur. Anormal kas tonusu, ilkel reflekslerin devam etmesi, belli başlı motor gelişmelerin olmaması (baş tutma, oturma gibi ) erken uyarıcı olabilir.
Erken tanı çok önemlidir.Çünkü bu hastalıkların bir kısmı tedavi edilebilir
Ayrıca prognoz hakkında aileye tam bilgi vermek gereklidir.  .

TEDAVİ

SP tedavisi, hasta ile birlikte ailesini de içine alan, önce motivasyonla başlayan ve ömürboyu süren çalışmayı gerektiren bir ekip işidir. Bu ekipte pediatristin yanısıra çocuk nörolojisi uzmanı, fizik tedavi uzmanı, fizyoterapist, konuşma terapisti, davranış terapisti, uğraşı terapisti, özel eğitimci, psikolog ve gerektiğinde ortopedist, , oftalmolojist ve KBB uzmanı yer alır.

Tedavide Amaçlarımız;

• Ailenin eğitimi
• Hastanın sosyal hayata hazırlanması ve bağımsız olmasının hedeflenmesi
• Hayat kalitesinin arttırılması
• Motor fonksiyonların arttırılması
• Deformitelerin önlenmesi
• Ağrıların azaltılması’dır

Fizyoterapi, özellikle ilk 3 yaşta kas kontraktürlerinin ve eklem açılanmalarının önlenmesi, deformitelerin düzeltilmesi ve kasların güçlendirilmesi için yapılır. Çocuğun ve ailesinin aktif olarak katılması şarttır.
Nörogelişimsel tedavi tüm dünyada kullanılan bir yöntemdir. Kendi doğal ortamlarında ortezler ve toplar aracılığıyla yapılır. Amaç, kas tonusunu, postural duyuyu ve ağrı kontrolünü sağlamak ve aynı zamanda  kas kontarktürlerini ve eklem deformitelerini önlemek ve motor aktiviteleri geliştirmektir .
Uğraşı terapisi, özellikle günlük aktivitelerin kendi kendine yapılabilmesi amacıyla motor aktivitelerin gelişmesini sağlar (giyinmek, beslenmek, temizlenmek yazmak, çizmek gibi ).
Kaslardaki gerginliğin azaltılması veya giderilmesi çin kullanılan Botilinum toksini tedavisi, özelliklebacak yüzeyel kaslarına kolay uygulanabilir. Fizyoterapi ile kombine edildiğinde yararlı sonuçlarını görmekteyiz. Spastik hastalarda ayrıca topuktaki gergin aşil tendonu cerrahi olarak serbestleştirilebilmektedir.

Bu yaygın tedavilerin dışında alternatif yada destek tedavileri olarak nitelendirilen tedavilerde vardır:

Hiperbarik oksijen tedavisi; Yararlarını gösterecek yeterli çalışma yoktur. Ayrıca yan etkileri vardır. Şiddetli kulak ağrısı ve kulak zarı yırtılması, kulakta kanama, nömotoraks ve nöbete neden olabilmektedir.

Akupunktur tedavisi; Spazmların azaltılması için yararlı olabilir
 
Hastalara beslenme desteği, barsak hijyeni, sıvı miktarının ve lifli yiyecek miktarının arttırılması, vitamin ve mineral desteği önemlidir.

Bilişsel fonsiyonların, konuşmanın gelişmesi ve sosyalleşme için özel eğitim okullarında eğitim görmelidirler. Ailenin bu konuda bilgilendirilmesi ve eğitilmesi son derece önemlidir.

YENİDOĞAN SARILIĞI

Yenidoğanlarda sık görülen sarılık, kırmızı kan hücrelerinin yıkımıyla ortaya çıkan bilirubinin kanda artmasıyla ortaya çıkar. Gözlerin beyaz kısmında ve deride sarı renk ile karakterizedir. Genellikle yaşamın ilk haftasında görülür.

Kanda bilirübinin artışı nedenleri;  

• Yenidoğan bebeklerin karaciğeri henüz gelişmekte olduğunda bilirubinin kandan temizlenmesinde yetersiz kalabilir.
• Yenidoğan bebeklerin kan hücreleri daha hızlı parçalanır ve böylece daha çok bilirubin açığa çıkar.
• Barsağa dışkıyla atılmak üzere geçen bilirubin fazla miktarda olduğunda bir kısmı geri emilir.
Yenidoğanlarda kandaki bilirübin miktarı çok yükseldiğinde beyin hasarına yol açabilir. Bu nedenle bebekler doğumdan sonraki ilk günlerde sarılık açısından izlenmelidirler.

                                             

YENİDOĞAN SARILIĞININ NEDENLERİ NELERDİR?

Fizyolojik sarılık: : Yenidoğanların %50’sinden fazlasında görülür. Bebeğin karaciğerinin henüz yeterince gelişmemesi nedeniyle bilirubinin yavaş atılımı nedeniyle oluşur. Genellikle doğumdan sonraki 2-4. günlerde başlar ve 1-2 haftada kaybolur.

Prematüre sarılığı: Prematüre bebeklerin bilirubini kandan temizlemeleri daha yavaş olduğundan prematürelerde sarılık daha sık görülür.

Anne sütü sarılığı: Anne sütüyle beslenen bebeklerin %1-2’sinde görülür. Anne sütünde bulunan bilirubininin atılmasını önleyen bir maddeden kaynaklandığı düşünülür. 4-7. günlerde başlar başlar ve 3-10 haftaya kadar uzayabilir.

Kan uyuşmazlığına bağlı sarılık: Anne ve bebek kan gruplarındaki uygunsuzluğa bağlı olarak anne kanında bebeğin kan hücrelerini yıkabilecek antikorlar oluşabilir ve bu antikorlar bebeğe geçerek bilirubinin aşırı yükselmesine neden olabilir. Kan uyuşmazlığına bağlı sarılık genellikle 1. günde ortaya çıkar. Ancak kan uyuşmazlığı saptandığında 72 saat içinde anneye uygulanan antikorlarla sonraki bebekte sorun olması önlenebilir.

NASIL TANI KONULUR?

Sarılık genellikle 2-3. günlerde yüzden başlayarak aşağı doğru ilerler. Başlangıçta yüz sarıdır daha sonra sırayla göğüs karın ve son olarak da bacaklar sararır. Gözlerin beyaz kısmında da sarılık belirgindir.
Sarılık seviyesinin belirlenmesi için kan tahlili ile bilirubin seviyesi ölçülür. Sarılığın ciddiyeti ve tedavi şekli bebeğin doğum haftasına, gününe ve ek hastalığı olup olmaması gibi etkenlere bağlı olarak değerlendirilir.
NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Hafif ve orta derecede sarılıklar 5-7. günlerde kendiliğinden düzelir. Eğer bilirubin miktarı yüksekse fototerapi adı verilen özel bir ışıkla tedavi gerekebilir. Fototerapi bilirubinin kanda parçalanarak idrarla atılmasını sağlar.
Nadiren çok yüksek bilirubin değerlerinde kan değişimi gerekebilir.
Sık besleme de bilirubinin dışkı ile atılmasına yardımcı olur.

DOKTORUNUZU ARAMANIZ GEREKEN DURUMLAR

• Sarılık ilk 24 saatte başladıysa
• Kollarda bacaklarda da varsa
• Bebeğiniz halsiz ve hasta görünüyorsa, ateşi varsa
• 7. günden sonra sarılık halen artıyorsa
• 15. günde hala düzelmediyse
• Yeterince kilo alamıyorsa doktorunuzu aramalısınız